课    题

              护理文件的记录             

课时

  4  节

任课教师

授课日期

授课方式

教学做一体化

教学方法

教学做一体化、举例法、体验操作法、练习法

知识点

病案管理、医嘱单、护理记录单、病室报告、护理病例

重    点

病案记录的原则、医嘱的内容、种类、处理原则方法注意事项、护理记录单和护理病历的书写

难    点

医嘱的处理、护理记录单的书写

教学目的、要求：

掌握病案记录的原则、病例排列的顺序

掌握护理记录单及护理病历的书写

学会相关文件的书写方法

教学内容提要：

一、复习（10min）

二、组织教学（5min）

三、导入新课（ 5min）

四、教学内容（60min）

1、病案管理（病案的记录原则、管理要求、病历排列顺序）(15min)

2、医嘱单（内容、种类、处理方法、重整医嘱、处理原则和注意事项）（20min）

3、病室报告（书写要求、书写顺序、交班内容、）（15min）

4、护理病历（（入院护理评估单、护理计划单、PIO护理记录单、出院护理评估单）(10min)

五、小结（10min）

课后思考题：

医嘱有哪些种类？归纳它们的异同点？

教学设计：（包括教学环境、教具、教学参考资料、教学活动过程、实践能力培养方法、板书设计）

教学环境：

通过教师结合图片实例和口述的方法讲述本节内容。力图通过本节课的学习，是同学们在观摩 举例及反思的过程中掌握临床基本护理文件的书写。

教具：多媒体、

教学参考资料：1.《护理学基础》，李晓松主编，人民卫生出版社

教学活动过程：

一、   组织教学（5min）

各个宿舍长负责检查宿舍成员到课和着装情况情况。通过课前的检查工作严肃班级的班风并使学生在学习中养成良好的着装等生活习惯。

二、   复习（10min）

通过点评学生上交的体温单的作业来复习上节课的内容。其中重点强调指出同学们在作业中出现的问题：如体温点的描绘错误。填写40-42摄氏度里面内容出现的错误，以及底栏存在的问题。在讲解作业的过程中复习体温单的绘制及其注意事项，加深并巩固学生记忆。

三 、导入新课（5min）

课前布置教学案例，引导学生通过在线课程观看教学相关视频，分析病例资料，提出热点问题。

以一张药品说明书给学生看并解读的方法导出护理文件的书写。一般普通文字的书写和识记谁都会谁都懂，但是如果是这样的一张图片和一个内容有谁能看懂能告诉我是什么意思呢？以普通药品说明书和医嘱单为对比引出护理文书的书写。

四、教学内容（60min）

护理文书是医院和病人的重要档案资料，记录了病人住院期间各项医疗措施的落实和护理措施实施情况，无论在医疗护理、教学、护理管理和法律上均具有重要价值。

记录的意义：

1．沟通

2．评估病人

3．调查研究

4．教学资源

5．考核

6．法律依据

记录的原则

1．及时

2．准确

3．完整

4．简明扼要

5．字迹清晰

（结合幻灯片解释护理记录的意义和原则。重点讲记录原则如及时准确可举一些常用医学术语：病史、既往史等加同学印象并基本掌握临床上常见的医学术语。）

临床护理工作中，护理工作者会按照病人的入院或出院情况整理病案。入院病历和出院病历会有所不同。先讲解后可考察同学对本项目的掌握程度：通过学生合上书本，教师提问的形式进行。

   医嘱单

幻灯片投影，让学生猜里面内容可能代表的意思。引出医嘱单。医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。常可分为：（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱

根据医嘱的不同，处理方法也各异。通过表格区别总结的方法来讲述各种医嘱及其处理方法。

注意事项 ：

(1)抄写及处理医嘱时，思想要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改（可采取板书的方法讲授。在黑板上通过描绘具体情况。是内容更具体形象，易于学生理解记忆）

(2)医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上

(3)医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名

(4)不能机械地执行医嘱，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行

（在注意事项这一节中可以根据每一点的不同，设置临床案例来阐述。使授课更生动更易于学生接受）

五、     病室报告（15min）

交班报告。包括值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况。如何让阅读病室报告的人通过阅读了解病室工作动态和病人基本身心情况是每一位在座大的同学都必须要求掌握的。

书写要求：全面、简明扼要、白班用蓝笔夜班用红笔、新入院病人诊断栏下用红笔注明诊断以示提醒。

书写顺序、交班内容：蓝冰填写眉栏、先写离开病室的病人，再写进入病室的病人。

要求学生翻开书本349页对照书本上给出的病室报告讲解。

六、     护理病历（15min）

在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。各医院护理病历的设计不尽相同。

结合临床工作经验对照书本给出的护理病历进行讲述。P348、P350-356

七、     小结（10min）

五分钟用来参照书本上给出的各种护理文件，使学生加深刚学知识的印象便于理解记忆。

五分钟用来一起回顾刚学过多的知识点。

教小结与检测：

小结：护理文书是临床工作中很重要的一个不可或缺的部分。同学们必须在掌握其相关知识的基础上才能更好地为临床工作服务。课后完成在线课程作业。

检测：抽查同学回答问题的形式检测。

教学后记：