学习要求

了解：血液理化性质；纤溶系统；

理解：血液凝固现象；生理性止血过程；各种血细胞的生理特性。

掌握：血液的组成、正常值和功能；血细胞比容、红细胞沉降率概念、正常值及意义；血浆渗透压及其生理意义；各类血细胞的正常值及基本功能；红细胞的生产与调节；血液凝固的基本步骤及影响因素。

重点、难点提示

1.血浆渗透压的组成和作用。

2.红细胞的生理特性、生成及其调节。

3.血小板的生理特性。

4.生理性止血的基本过程。

5.血液凝固的基本过程，加速与延缓体外血液凝固的方法。

6.ABO血型系统的分型依据，输血原则，交叉配血的意义。

知识点解析

第一节 概述

一、血液的组成

血液由血浆和血细胞组成的，又称全血。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。在全血中，血细胞所占的容积百分比，称为血细胞比容。正常成年男性血细胞比容：为40%～50%，成年女性为37%～48%，新生儿为55%。血细胞比容大小主要反映全血中红细胞数量的相对值。

二、血液的理化特性

（一）颜色

     血液的红色取决于红细胞内血红蛋白的颜色，动脉血含氧量多时呈鲜红色，静脉血含氧量少时呈暗红色。

     （二）比重

正常成年人全血的比重为1.050～1.060，红细胞数量愈多，全血比重愈大；血浆的比重约为1.025～1.030，血浆蛋白质含量愈多，血浆比重愈大。

（三）粘滞性

血液中血细胞及蛋白质分子间的摩擦力决定了血液的粘滞性。全血的粘度为水的4～5倍。红细胞和血浆蛋白的数量越多，粘滞性越大。粘滞性越高，流动性越小，血流阻力越大，反之亦然。

（四）酸碱度

正常人血浆呈弱碱性，pH值为7.35～7.45。血浆pH＜7.35时，称为酸中毒，＞7.45时为碱中毒，血浆pH＜6.9或＞7.8时都将危及生命。血液pH的相对稳定主要依赖于由弱酸及其盐组成的缓冲系统，两者必须有一定的比例。其中NaHCO₃/H₂CO₃最为重要。正常情况下，机体代谢产酸或产碱增多时，通过缓冲系统作用及肺、肾排出体内过多的酸或碱，血浆pH值波动范围极小。

三、血液的功能

    血液主要生理功能是：①运输功能，包括O₂、CO₂、营养物质、代谢产物等；②防御和保护功能，血液中的多种成分参与抵抗病原生物引起的感染以及各种免疫反应，清除衰老、坏死的组织细胞，行使生理防御功能；③调节功能，主要是维持机体的pH值和体温的稳定。

第二节 血浆

一、血浆的成分及其作用

血浆的成分包括：水、蛋白质、电解质、气体、非蛋白氮和其他有机物，其中水占91～92%，溶质占8～9%。

（一）血浆蛋白

血浆蛋白主要成分包含白蛋白、球蛋白与纤维蛋白原。正常成人血浆蛋白含量为60～80g/L，其中白蛋白为40～50g/L，球蛋白为20～30g/L，纤维蛋白原仅含2～4g/L。正常情况下，白蛋白/球蛋白（A/G）浓度比值为1.5～2.5。除少数球蛋白由淋巴系统产生，白蛋白和大多数球蛋白主要由肝脏产生，所以A/G比值降低常提示有肝脏疾病。

血浆蛋白的主要功能：①运输功能。②形成血浆胶体渗透压，调节血管内、外水的分布。③具有凝血和止血作用。④免疫功能。⑤具有营养作用⑥缓冲功能参与维持血浆pH的稳定。

（二）电解质

血浆中所含的电解质主要以离子状态存在的无机盐，其中以Na⁺、Cl^-含量最高。具有维持血浆晶体渗透压、神经肌肉的正常兴奋性、酸碱平衡等重要作用。组织液是等渗的。临床上为补充液体，必须给予含电解质的等渗液体。

（三）气体、非蛋白氮和其他有机物

血浆中含有一定浓度的气体，主要是O₂和CO₂，与细胞呼吸和物质代谢有关。

血浆中非蛋白质类的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN），是蛋白质代谢的产物，正常人血浆NPN含量为0.2～0.4g/L，其中尿素氮（BUN）约占一半。这些蛋白代谢废物由肾脏排泄，因此常以测定血液NPN和BUN含量来判断肾功能。

血浆内含有葡萄糖、脂类、酮体、乳酸等有机物。测定血内脂类含量常作为判定高脂血症的指标。

二、血浆渗透压

    渗透压是溶液所具有的吸引和保留水分子的能力，是渗透现象产生的动力。渗透压的大小与溶液所含溶质颗粒的数目成正比，与溶质的种类和颗粒大小无关。正常人的血浆渗透压约为300mOsm/L，相当于773kPa。由血浆晶体渗透压（主要是NaCl）血浆胶体渗透压（主要是血浆蛋白质）组成。血浆晶体渗透压对维持细胞内外的水平衡以及细胞的正常形态起重要作用；血浆胶体渗透压对于维持毛细血管内外的水平衡极为重要。

渗透压与血浆相等的液体为等渗溶液。等张溶液是指与红细胞张力相等的溶液。对于不容易透过细胞膜的物质，其等渗溶液也是等张溶液，如0.9%NaCl。对于容易透过细胞膜的物质，等渗溶液不是等张溶液，如1.9%的尿素，但红细胞置于其中后立即溶血。

第三节 血细胞的生理

成年人的各种血细胞均起源于骨髓，只有脊椎骨、肋骨、胸骨、颅骨和长骨近端骨骺处才有造血骨髓。

一、红细胞生理

（一）数量与形态

红细胞是血液中数量最多的一种血细胞，我国成年男性红细胞的数量为（4.0～5.5）×10¹²/L，女性为（3.5～5.0）×10¹²/L。主要成分是血红蛋白（Hb），我国成年男性血红蛋白浓度为120～160g/L，女性为110～150g/L。外周血中红细胞或血红蛋白含量低于正常，称为贫血。正常的成熟红细胞无细胞核，呈双凹圆碟形，直径7～8μm，周边较厚，中央较薄。  

（二）生理特性

1、可塑变形性：正常红细胞在外力作用下具有变形的能力，这种特性称为可塑变形性。红细胞的变形能力受其表面积与体积比、红细胞内的黏度、红细胞膜的弹性等因素影响。衰老的红细胞或病变红细胞变形能力降低，难以通过脾窦，从而被脾窦中的巨噬细胞吞噬。

2、悬浮稳定性：血液中的红细胞能彼此保持一定距离而悬浮于血浆中的特性，称为悬浮稳定性。通常用红细胞1小时内下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，简称血沉。正常成年男性红细胞沉降率为0～15mm/h，女性为0～20mm/h。血沉加快的原因主要是出现红细胞叠连现象。影响红细胞发生叠连的因素，主要决定于血浆成分的变化。

3、渗透脆性：红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性，称为渗透脆性。渗透脆性越大，表示其对低渗溶液的抵抗力越小，越容易发生破裂溶血。在生理情况下，衰老红细胞的渗透脆性增大。

（三）生理功能

红细胞的主要功能是通过血红蛋白运输O₂和CO₂，对血液的酸碱平衡有重要的调节作用。

（四）生成与调节

1、生成的部位  红骨髓是成年人生成红细胞的唯一场所。某些理化因素（如：X线、放射性核素、氯霉素及抗癌药物）等可抑制骨髓的造血功能，由此而引起的贫血称为再生障碍性贫血。

2、生成的原料  足够的蛋白质、铁是合成血红蛋白的基本原料。因造血功能增强而供铁不够，或体内贮存的铁减少，导致红细胞生成减少，容易形成缺铁性贫血，又称小细胞低色素性贫血。

3、成熟的因素  叶酸及维生素B₁₂是红细胞成熟的必须物质。正常情况下，食物中叶酸和维生素B₁₂的含量能满足红细胞生成的需要，但对维生素B₁₂的吸收需要内因子参与。临床上胃大部切除或胃壁细胞损伤引起内因子缺乏，或回肠切除后，可因维生素B₁₂吸收障碍而导致巨幼红细胞性贫血。

4、红细胞的调节  主要受促红细胞生成素（EPO）和雄性激素的调节。EPO是一种由肾组织产生的糖蛋白。肾实质严重破坏的病人常因缺乏EPO而发生肾性贫血。雄激素不但直接刺激骨髓造血功能增强，还能促进肾脏产生EPO，从而使红细胞的生成。雌激素则有抑制红细胞生成的作用。此外，还有一些激素，如甲状腺激素、生长激素、糖皮质激素也可促进红细胞生成。

（五）红细胞的破坏

正常人红细胞的平均寿命为120天，红细胞主要因衰老而被破坏主要部位在脾、肝中的单核-巨噬细胞系统。临床上脾功能亢进时，可使红细胞破坏增多，引起脾性贫血。此外，还有10%的衰老红细胞在血管中受机械冲击而破损，称为血管内破坏。当血管内红细胞大量破坏，血红蛋白释放量超过触珠蛋白与之结合的能力时，过多的血红蛋白则直接经肾由尿排出，称血红蛋白尿。

二、白细胞生理

（一）分类与数量

白细胞可以分为粒细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）和非粒细胞（单核细胞和淋巴细胞）。正常成年人白细胞总数是（4.0～10.0）×10⁹/L，当白细胞数量超过10×10⁹/L时，称为白细胞增多；少于4.0×10⁹/L时，称为白细胞减少。正常人血液中白细胞数目可因年龄和机体功能状态不同而变化

（二）生理特性

白细胞具有的变形、游走、趋化和吞噬等生理特性，是其行使防御功能的生理基础。

（三）生理功能

1．中性粒细胞：主要吞噬和清除入侵的微生物病原体及衰老的红细胞。急性化脓性炎症时，中性粒细胞数量显著增高。

2．单核细胞：单核细胞迁移到组织中发育成熟为具有更强吞噬作用的巨噬细胞，形成单核-巨噬细胞系统，主要分布于淋巴结、肺泡壁、骨髓、肝和脾等器官。

3．嗜碱性粒细胞：其胞质中的颗粒内含有肝素、组织胺、嗜酸性粒细胞趋化因子A和过敏性慢反应物质等多种生物活性物质。具有抗凝、变态反应以及限制嗜碱性粒细胞在过敏反应中的作用。

4．嗜酸性粒细胞：有较弱的吞噬能力，但基本无杀菌作用。主要作用：限制嗜碱性粒细胞在速发性过敏反应中的作用；参与对蠕虫的免疫反应。

5．淋巴细胞：淋巴细胞分成T细胞、B细胞和自然杀伤细胞三大类。主要参与细胞免疫、体液免疫，发挥抗肿瘤、抗感染和免疫调节等功能。

（四）生成与破坏

白细胞的寿命较短，衰老的白细胞在肝、脾等处被巨噬细胞吞噬和分解，小部分经消化道和呼吸道粘膜排出。

三、血小板生理

（一）形态与数量

血小板是骨髓巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质，对机体的止血功能极为重要。正常成年人的血小板数量是100～300×10⁹/L。当血小板数减少到50×10⁹/L以下时，称血小板减少，易形成血小板减少性紫癜；而血小板数超过1000×10⁹/L时，称血小板过多，易形成血栓，导致心脑血管栓塞等疾病。

（二）生理特性

具有粘附、聚集、释放、收缩和吸附等特性。

（三）生理功能

１、参与生理性止血：小血管破裂，血液从血管流出，数分钟后出血自行停止，称为生理性止血。正常出血时间为1～3min。生理性止血过程包括受伤血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个过程。

２、促进血液凝固：血小板释放血小板因子（PF₃）等物质，使凝血酶原的激活加快两万倍。另外，血小板还可以吸附多种凝血因子，促进凝血过程的发生。

３、维持血管内皮的完整性：血小板能填补血管内皮细胞脱落留下的空隙，并融入内皮细胞及时修补血管壁，维持毛细血管壁的正常通透性。

第四节  血液凝固与纤维蛋白溶解

一、血液凝固

血液凝固的本质是一系列酶促反应，是血浆中可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白的过程。血液凝固释出淡黄色的液体，称为血清。血清与血浆的区别，在于前者缺乏纤维蛋白原和血液凝固消耗掉的一些凝血因子，但增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。

（一）凝血因子

凝血因子是指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。其中已按国际命名法用罗马数字编号的有12种。

（二）血液凝固过程

血液凝固是一系列凝血因子相继激活的级联反应过程，三个主要阶段：凝血酶原激活物形成、凝血酶形成和纤维蛋白形成。根据凝血酶原激活物形成的启动方式和参与的凝血因子不同，可分为由FⅫ启动的内源性凝血途径和由来自血液之外的组织因子FⅢ启动的外源性凝血途径。血液凝固过程是一种正反馈，一旦触发就会连续发生，直至完成为止。

（三）影响因素

1、抗凝  ①体内因素：循环血液的稀释作用、血管内皮的光滑完整、纤维蛋白的吸附、单核细胞的吞噬、血浆中含多种抗凝物质如凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C系统和组织因子途径抑制物及纤溶系统的作用等；②体外因素：光滑的表面、除钙剂（草酸盐、柠檬酸盐等）、抗凝剂（肝素、尿激酶等）。

2、促凝  ①加温，②增加粗糙接触面，③维生素K，④有些中草药亦具有止血或加速凝血作用，如云南白药、三七、仙鹤草等，促进肝内凝血因子的合成，以加速血液凝固。

二、纤维蛋白溶解

（一）纤维蛋白溶解系统

纤维蛋白溶解是指血液凝固过程中形成的纤维蛋白，在纤溶酶的作用下被降解的过程，简称纤溶。纤维蛋白溶解系统主要包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物和纤溶抑制物。主要作用是清除在生理性止血过程中形成的止血栓，防止永久血栓形成，保证血流通畅，也利于受损组织的修复、血管再生。纤溶过程分为纤溶酶原的激活和纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解两个基本阶段。

（二）抗纤溶

血液中的纤溶抑制物有两类：一类为激活物的抑制物，另一类是纤溶酶抑制物。纤溶抑制物多数特异性不高，既可抑制纤溶又可抑制凝血，这对于凝血与纤溶局限于创伤局部有重要意义。

第五节  血量、血型与输血

一、血量

血量指人体内的血液总量。正常成年人的血量约占体重的7%～8%。其中大部分在心血管中流动，称为循环血量，小部分贮存在肝、脾、肺、静脉等处，成为贮存血量。

二、血型与输血

（一）血型与红细胞凝集

血型是指红细胞膜上特异性抗原的类型。两种不同类型的血液相遇，其中的红细胞彼此聚集成簇，形成不规则的红细胞团，出现红细胞破裂溶解，这种现象称为红细胞凝集。在凝集反应中起抗原作用的红细胞膜上的特异性抗原，称为凝集原。能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异抗体则称为凝集素。此外，白细胞和血小板上也有它们所特有的抗原。人类白细胞抗原是人类白细胞上最强的同种抗原。血型鉴定在输血、器官移植、法医学以及人类学的研究具有重要的意义。

（二）ABO血型系统

ABO血型系统中有A、B凝集原两种。根据红细胞膜上特异性凝集原的有无与不同，ABO血型系统分为四种：A型、B型、AB型和O型。ABO血型系统存在天然抗体。体多属于IgM，分子量大，不能通过胎盘。临床上ABO血型的鉴定方法是：用已知的标准血清，判定被鉴定者红细胞膜上所含的未知的凝集原，根据红细胞膜上所含凝集原确定血型

（二）Rh血型系统

现已知Rh血型系统有40多种凝集原，与临床关系密切的是C、c、D、E、e５种。其中以D凝集原的抗原性最强，所以凡红细胞膜上含有D凝集原者，称为Rh阳性；而红细胞膜上缺乏D凝集原者，称为Rh阴性。我国汉族人群中，Rh阳性者约占99%，有些少数民族，Rh阴性者较多。Rh血型系统不存在抗Rh的天然抗体。它是后天经过体液性免疫才获得的免疫性抗体，属于lgG抗体，分子量较小，容易通过胎盘。Rh血型系统在临床上重要意义有两种情况：①Rh血型不合的输血反应，②妊娠时，Rh阴性妇女怀有Rh阳性胎儿时，容易造成新生儿溶血性贫血，严重时可致胎儿死亡。因此，对多次怀孕均为死胎的孕妇，特别是少数民族妇女，应引起医务人员高度注意。

三、输血原则

为了保证输血的安全性和提高输血的效果，必须遵守输血原则。

输血的基本原则是保证供血者的红细胞不被受血者血浆中的凝集素所凝集，即供血者红细胞膜上的凝集原不与受血者血浆中的凝集素发生凝集反应。准备输血时，首先鉴定血型：①首选输入同型血；②在血源紧缺无法得到同型血液而又必须输血的紧急情况下，可适当输入异型血液，输血量要少（一般少于300ml），速度要缓慢；③对于生育年龄的妇女和需要反复输血的病人，还必须使供血者与受血者的Rh血型相合，以避免因Rh血型不合引起的输血反应；④由于红细胞的多种血型系统及亚型的存在，即使是同型输血，输血前也必须常规进行交叉配血试验。